O plano de saúde pode negar cirurgia reparadora pós bariátrica?

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a obesidade é doença crônica e progressiva. Isto porquê ela é multifatorial, com envolvimento de aspectos genéticos, metabólicos, comportamentais, psicológicos, sociais, ambientais, etc.

Dentre os tratamentos médicos destinados a obesidade, a cirurgia bariátrica é considerada um dos seus pilares e, portanto, com cobertura pelos planos de saúde.

No entanto, a principal consequência ao paciente submetido à cirurgia bariátrica é a perda de gordura, causando diversas deformidades no paciente, normalmente sobras exageradas de pele nas regiões abdominais, braços, coxas, rosto, pescoço, etc.

Para tanto, a medicina desenvolveu a chama cirurgia reparadora, a fim de corrigir essas deformidades. No entanto, na maioria das vezes, os planos de saúde negam a cobertura desses procedimentos sob a justificativa dos mesmos tratarem-se de cirurgia estética e não reparadora.

Na correção desse comportamento abusivo dos Planos de Saúde, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento em dois Recursos Especiais aplicáveis ao caso, 1.870.834 e 1.872.321.

Segundo análise da tese do primeiro julgamento, ficou determinado que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

No que compete ao segundo julgado, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente após cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários para tanto.

Autora: Fernanda Cabello da Silva Magalhães Advogada inscrita na OAB/SP sob n.º 156.216 – Presidente da Comissão de Atualização Jurídica da OAB/SP para o triênio 2022/2024; Sócia administradora do escritório Silva Magalhães e Lopes Advogados Associados. Professora no Curso de Direito da Faculdade IESB – UNIESP em Bauru.