Plano de saúde deve custear tratamento hospitalar fora da rede credenciada?

Normalmente, os contratos de plano de saúde preveem cláusulas expressas no sentido de que os atendimentos aos seus beneficiários devem ser realizados na amplitude territorial contratada e nos hospitais regularmente credenciados.

No entanto, casos de emergência e de indicação de tratamento médico não disponibilizado dentro da rede credenciada, o plano de saúde tem o dever de reembolsar o beneficiado.

A resolução 259/2011 da Agência Nacional de Saúde (ANS) que, quando não houver prestador de serviços, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deverá garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.

E ainda, caso a operadora descumpra tal dever previsto da referida resolução, há, ainda, previsão em seu artigo 9º no sentido de que o beneficiado deverá ser reembolsado em até 30 dias.

Portanto, caso haja recusa do plano de saúde ao cumprimento do determinado pela ANS, caberá ao beneficiado a busca de solução jurisdicional para tanto, baseando-se sua pretensão as particularidades de seu caso, as regras contratuais e a supra referida resolução da ANS.

Autora: Fernanda Cabello da Silva Magalhães Advogada inscrita na OAB/SP sob n.º 156.216 – Presidente da Comissão de Atualização Jurídica da OAB/SP para o triênio 2022/2024; Sócia administradora do escritório Silva Magalhães e Lopes Advogados Associados. Professora no Curso de Direito da Faculdade IESB – UNIESP em Bauru.